高血壓患者的血壓及血脂管理建議
專家共識
高血壓患者降壓達標（<130/80 mmHg）是長期獲益的基礎。同時，對LDL-C水平超過相應ASCVD危險級別靶目標值者，均需進行降脂治療。對ASCVD高危以上級別的高血壓患者，應立即同時啟動降壓和降脂治療，盡早實現血壓和血脂雙達標，并長期維持。聯合藥物治療（優(yōu)選單片固定復方制劑），更有利于提高患者依從性。生活方式干預須貫穿患者終生。
高血壓患者治療的目的不僅是降低血壓水平，更重要的是改善心腦血管和腎臟的結構和功能，延長壽命。因此，高血壓患者須定期檢測血脂譜，高血壓伴血脂異常者需同時進行血壓和血脂的長期管理，以預防ASCVD的發(fā)生和進展。
一、生活方式干預
健康的生活方式能預防或延遲心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展，因此對于高血壓合并血脂異常的患者，不論是否啟動藥物治療，均應倡導健康的生活方式（表4）。
表4 生活方式干預的主要內容
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項目 |
主要內容 |
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嚴格戒煙 |
吸煙是重要的心血管疾病危險因素，嚴格戒煙有利于預防動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)、提高高密度脂蛋白膽固醇水平，應避免二手煙暴露 |
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控制體重 |
控制體重指數（<24 kg/m2），腹型肥胖者更應積極控制，中國人群腹圍標準為<90/85 cm（男性/女性） |
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限鹽、健康膳食 |
限制食鹽攝入量（<5 g/d），減少高鹽食品的攝入（包括腌制品、醬油、速食和高鹽半成品） 碳水化合物攝入供給適當控制在每日能量的50%~55%，多食谷物、水果、蔬菜，增加膳食纖維的攝入 用不飽和脂肪酸（橄欖油等）代替飽和脂肪酸（動物脂肪及部分植物脂肪，如椰子油） 增加富含鎂、鈣、鉀食物（堅果、瓜子、豆莢類）的攝入 |
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飲酒 |
不建議飲酒 |
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規(guī)律運動 |
中等強度有氧運動（走路、慢跑、自行車、瑜伽、游泳、廣場舞等），每周5~7 次，每次30 min |
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減輕精神 壓力 |
建議通過各種途徑減輕精神壓力 |
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睡眠 |
保持充足的睡眠時間 |
二、血壓管理
1.降壓目標值：一般高血壓患者降壓目標值為<130/80 mmHg，≥75歲的老年患者可考慮為<140/90 mmHg，衰弱高血壓患者的降壓目標值需根據其耐受性個體化設定（表3）。
表3 高血壓患者ASCVD危險分層評估及降壓、降脂目標值
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危險分層 |
臨床狀態(tài) |
血壓目標值 |
LDL-C目標值 （主要靶點） |
非HDL-C目標值 （次要靶點） |
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超高危 |
發(fā)生過2次嚴重ASCVD事件或1次嚴重ASCVD事件合并≥2個高風險因素 嚴重ASCVD事件：（1）既往12個月內發(fā)生過急性冠狀動脈綜合征；（2）心肌梗死史（12個月以上）；（3）缺血性卒中史；（4）有癥狀的周圍血管病變、既往接受過血運重建或截肢 高風險因素：（1）多血管床病變（冠狀動脈、腦動脈和外周動脈同時存在2~3處有缺血癥狀的病變）；（2）早發(fā)冠心病史（男<55歲，女<65歲）；（3）基線LDL-C>4.9 mmol/L；（4）既往有PCI/CABG治療史；（5）糖尿?。唬?/span>6）慢性腎臟?。?/span>3/4期）；（7）吸煙；（8）最大耐受劑量他汀類藥物治療后，LDL-C仍≥2.6 mmol/L |
原則上<130/80 mmHg ≥75歲的老年患者血壓目標可考慮<140/90 mmHg 衰弱高血壓患者的血壓目標可根據患者耐受性個體化設定 |
下調至<1.4 mmol/L且較基線降幅超過50% 2年內發(fā)生≥2次主要心血管事件者，可下調LDL-C至<1.0 mmol/L且較基線降幅超過50% |
<2.2 mmol/L |
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極高危 |
有ASCVD證據者 |
<1.8 mmol/L或降幅>30%~50% |
<2.6 mmol/L |
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高危 |
高血壓合并以下1項及以上疾病者：（1）糖尿?。挲g≥40歲）；（2）LDL-C≥4.9 mmol/L；（3）慢性腎臟?。?/span>3/4期） 高血壓合并3項其他危險因素a 高血壓合并2項其他危險因素且LDL-C≥2.6 mmol/L |
<1.8 mmol/L |
<3.4 mmol/L |
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中危a |
高血壓+2項其他危險因素b且1.8≤LDL-C<2.6 mmol/L 高血壓+1項其他危險因素a且LDL-C≥2.6 mmol/L |
<2.6 mmol/L |
<3.4 mmol/L |
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低危 |
高血壓+1項其他危險因素a且1.8 mmol/L≤LDL-C<2.6 mmol/L 高血壓不伴其他危險因素a |
<3.4 mmol/L |
<4.2 mmol/L |
注：ASCVD為動脈粥樣硬化性心血管疾病，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇，PCI為經皮冠狀動脈介入治療，CABG為冠狀動脈旁路移植術,HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇；aASCVD中危患者，若<55歲，具有以下2個或以上危險因素者，其心血管疾病余生風險為高危：（1）收縮壓≥160 mmHg或舒張壓≥100 mmHg，（2）非HDL-C≥5.2 mmol/L，（3）HDL-C<1.0 mmol/L，（4）體重指數≥28 kg/m2，（5）吸煙；b其他危險因素包括:（1）年齡≥45/55歲（男性/女性），（2）吸煙，（3）HDL-C<1.0 mmol/L，（4）體重指數≥28 kg/m2，（5）早發(fā)缺血性心血管疾病家族史； 1 mmHg=0.133 kPa
2.降壓藥物選擇：（1）腎素-血管緊張素系統(tǒng)拮抗劑，ACEI和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑和β受體阻滯劑均為一線降壓藥物。（2）ACEI、ARB及CCB在高血壓合并血脂異?；颊咧袘檬前踩⒑线m的。動脈粥樣硬化過程中存在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，足量ACEI或ARB能夠有效控制血壓，并延緩和逆轉血管和心臟重構，對心臟和血管具有保護作用。CCB不僅可有效降壓，還具有直接的抗動脈粥樣硬化的作用。（3）噻嗪類利尿劑可有效降壓。雖然利尿劑可能影響脂代謝，但小劑量噻嗪類利尿劑對脂質代謝影響較小。研究提示，高血壓合并血脂異?；颊卟捎绵玎侯惤祲核幬锊粫黾有难芗膊∈录LLHAT研究顯示，利尿劑（氯噻酮）組患者心血管疾病事件發(fā)生率與賴諾普利組、氨氯地平組相當。因此，當血脂異?；颊哐獕翰贿_標時，仍可選擇小劑量噻嗪類利尿劑與其他降壓藥物聯合應用。（4）β受體阻滯劑是經典降壓藥物。傳統(tǒng)β受體阻滯劑可能影響血脂代謝，但新型有擴血管作用的β受體阻滯劑（如卡維地洛、拉貝洛爾、阿羅洛爾、奈必洛爾）對代謝的影響是中性的。
3.降壓策略：（1）SBP≥160 mmHg和/或DBP≥100 mmHg者，應立即啟動降壓藥物治療，可起始聯合使用降壓藥物。（2）血壓在140~160/90~100 mmHg者，若伴ASCVD史，應立即開始降壓藥物治療。（3）血壓在140~160/90~100 mmHg而無ASCVD者，應進行危險評估（表3），高危者建議立即開始降壓藥物治療；中?；虻臀Ｕ呖刹扇〖彝プ詼y血壓和動態(tài)血壓監(jiān)測密切隨訪4周，并結合患者臨床癥狀及意愿，宜盡早啟動降壓藥物治療。（4）應在4~12周內將血壓逐步降至目標水平。（5）接受降壓藥物治療后，應長期維持血壓達標。
三、血脂管理
1.血脂管理的靶點：LDL-C是首要干預靶點。非HDL-C能反映機體含載脂蛋白（Apo）B脂蛋白總負荷，若LDL-C已達標，非HDL-C可作為次要治療靶點。TG對心血管事件的影響至今仍在探索中，除非TG嚴重升高（≥5.6 mmol/L），為降低急性胰腺炎風險，可以首選降低TG藥物。脂蛋白（a）水平與ASCVD發(fā)病具有一定相關性，但其能否作為ASCVD風險干預的靶點，尚待更多研究證實。
2.調脂目標：結合血壓及其他心血管疾病危險因素，對不同ASCVD危險分層的高血壓患者，按2019年中國膽固醇教育計劃調脂治療降低心血管事件專家建議、2020年中國心血管病一級預防指南以及2020年超高危動脈粥樣硬化性心血管疾病患者血脂管理中國專家共識，設定不同LDL-C目標值（表3）。對超過相應ASCVD危險等級對應LDL-C靶目標水平的高血壓患者，均需進行調脂治療。對超高危ASCVD的高血壓患者，建議在積極控制血壓基礎上積極降低LDL-C水平。
3.降脂藥物的選擇：（1）他汀類藥物：他汀類藥物為降膽固醇治療的首選藥物，初始治療可選擇中等強度他汀類藥物，包括阿托伐他汀10~20 mg/d、瑞舒伐他汀5~10 mg/d、氟伐他汀80 mg/d、普伐他汀40 mg/d、辛伐他汀20~40 mg/d、匹伐他汀2~4 mg/d。治療4~6周后復查血脂，LDL-C達到相應目標值則繼續(xù)維持長期治療。（2）依折麥布（膽固醇吸收抑制劑）：中等強度他汀類藥物治療后LDL-C不能達標者可加用依折麥布。依折麥布常用劑量為10 mg/d。（3）PCSK9抑制劑：最大耐受劑量他汀/依折麥布治療后LDL-C仍不達標的急性冠脈綜合征患者，可聯用PCSK9抑制劑。聯合降脂治療能夠提高LDL-C達標率，降低ASCVD事件再發(fā)率。目前已有2款PCSK9抑制劑在我國上市，即依洛尤單抗注射型針劑（140 mg皮下注射每2周1次，或420 mg皮下注射每月1次）和阿利西尤單抗（75 mg皮下注射每2周1次，如需進一步降低LDL-C則可調整至最大劑量，即150 mg 每2周1次）。（4）二十碳五烯酸乙酯（IPE，高純度魚油制劑）：大劑量IPE（2 g/次，每日2次）治療后，TG水平及心血管事件發(fā)生率可有一定程度的降低。但已發(fā)表的有關魚油治療的研究，并沒有顯示出一致的心血管事件風險降低的結果。（5）血脂康膠囊：血脂康膠囊為紅曲提取物，臨床研究證實其對血脂各組份下降幅度與起始劑量普伐他汀或辛伐他汀的降脂幅度相近。CCSPS研究表明，血脂康在冠心病二級預防中能明顯減少心血管事件和降低死亡率。血脂康的常用劑量為0.6 g/次，每日2次。
4.高血壓患者降脂治療策略：（1）ASCVD超高危的高血壓患者：推薦起始即采用他汀聯合非他汀類降脂藥物治療，以確保LDL-C<1.4 mmol/L且較基線降幅≥50%。LDL-C基線值較高、降脂治療不能達目標值者，建議LDL-C降幅在50%以上。起始即采用他汀+依折麥布，4~6周后LDL-C不達標者，可采用他汀+依折麥布+PCSK9抑制劑。預計他汀+依折麥布不能達標者，可直接采取他汀+PCSK9抑制劑治療。對他汀不能耐受的患者，可直接采用PCSK9抑制劑或加用依折麥布。（2）ASCVD極高危/高危的高血壓患者：立即啟動中等強度他汀治療。對他汀治療后LDL-C不達標者，可加用依折麥布。對他汀+依折麥布聯合治療仍不能達標者，可考慮加用PCSK9抑制劑治療。若患者未用他汀類藥物，且LDL-C已經達標的患者，仍建議啟動他汀治療，以進一步降低30%~40%的LDL-C水平。不能耐受他汀者，可考慮采用PCSK9抑制劑進行治療。（3）ASCVD中危的高血壓患者：若LDL-C≥2.6 mmol/L，在生活方式干預基礎上可考慮啟動中等強度他汀治療。他汀治療LDL-C不達標者，可考慮他汀+依折麥布治療。若年齡<55歲、LDL-C<2.6 mmol/L，進行余生ASCVD風險評估，對高危者應啟動他汀治療。（4）ASCVD低危的高血壓患者：非藥物（生活方式）干預3~6個月，如LDL-C在目標水平以下，可繼續(xù)進行非藥物干預，之后每6個月~1年復查1次血脂。非藥物治療后LDL-C不能達標者，可考慮加用中等強度他汀類藥物進行治療。
5.聯合藥物治療：降脂治療同時建議積極將血壓控制在<130/80 mmHg，≥75歲的老年患者血壓控制在<140/90 mmHg。
對血壓≥160/100 mmHg、高于目標值20/10 mmHg的高危患者，或單藥治療未達標的高血壓患者，可采用聯合降壓藥物治療。對中等強度他汀類藥物治療不能達標的各危險分層的ASCVD患者，可聯合應用依折麥布和PCSK9抑制劑。聯合藥物治療包括自由聯合或復方制劑（single-pill combination，SPC）治療，均可顯著提高降血壓和LDL-C的達標率。
SPC治療有助于提高患者治療依從性。SPC種類包括：（1）不同種類高血壓藥物組成的SPC：最常見的是ACEI/ARB+CCB、ACEI/ARB+利尿劑。（2）不同種類調脂藥物組成的SPC：他汀類藥物+依折麥布。（3）降壓+調脂藥物SPC：CCB+他汀類藥物、ACEI+他汀類藥物。聯合藥物治療還能減少不良反應。如ACEI/ARB可能使血鉀水平輕度上升，能抵消噻嗪類利尿劑的低血鉀等不良反應。但是聯合藥物治療時，需注意藥物的相互作用，如大部分他汀類藥物在體內通過細胞色素P450酶的CYP3A4代謝，氨氯地平可抑制CYP3A4，可能使他汀的血藥濃度升高，肌病發(fā)生風險升高，因此他汀與氨氯地平合用時，宜采用中等強度劑量。氨氯地平與阿托伐他汀（10~20 mg）組成的SPC，臨床應用安全性較好。臨床常用的ACEI/ARB較少通過P450酶CYP3A4代謝，其與他汀類藥物合用無互相影響。
四、高血壓患者血壓聯合血脂管理的建議
所有高血壓患者，均需盡早進行血脂等各項ASCVD危險因素篩查，評估個體ASCVD危險分層，確定降壓和降脂目標值。
無論是否采用藥物治療，均應重視生活方式干預，提倡為患者制定個體化指導建議。
所有ASCVD高危、極高危和超高危的高血壓患者，均須立即同時啟動降壓聯合降LDL-C藥物治療，及早實現血壓和血脂雙達標，并長期維持。
中危ASCVD的高血壓患者，若<55歲，需進行余生心血管風險評估，對余生ASCVD高危或伴LDL-C≥2.6 mmol/L者，在生活方式干預的同時可考慮啟動降LDL-C藥物治療。
只有提高高血壓患者降壓聯合降脂長期治療的依從性，才能獲得ASCVD防控的最大效益。
總之，高血壓患者是中國最大的慢性心血管疾病人群，為改變我國心血管疾病死亡率居高不下的現狀，需從預防開始，全面管理高血壓患者的各種危險因素，著重提高高血壓患者的血壓控制達標率和降脂治療達標率。從院內管理延伸到院外隨訪管理，盡力培養(yǎng)和提高全科醫(yī)師的高血壓管理理念，逐步建立和健全一個以全科醫(yī)師為主體的心血管疾病防治網絡。
本文來源：中華心血管病雜志, 2021,49(6) : 554-563.