新版高血壓防治指南

前言

中國高血壓防治指南(2024 年修訂版) 正式發(fā)布，《 中國高血壓防治指南(2024 年修訂版) 》 是在2018 年版的基礎(chǔ)上, 根據(jù)國內(nèi)外高血壓及相關(guān)疾病領(lǐng)域最新研究進展進行修訂完成的。

我國人群高血壓流行及防控現(xiàn)狀

1.患病情況：我國人群高血壓患病率持續(xù)增高。近年來中青年人群及農(nóng)村地區(qū)高血壓患病率上升趨勢更明顯。

2.知曉率：我國高血壓患者的知曉率、治療率和控制率（三率）已有明顯改善，但總體仍處于較低的水平，分別達51.6%、45.8%和16.8%。高血壓“三率”女性高于男性，城市居民高于農(nóng)村居民，中青年人群“三率”較低。

3.危險因素：高鈉、低鉀膳食，超重和肥胖，吸煙，過量飲酒，心理社會因素等是我國人群重要的高血壓危險因素。

高血壓與心血管風(fēng)險

1.診室血壓水平與心血管風(fēng)險呈連續(xù)、獨立、直接的正相關(guān)關(guān)系。

2.24h動態(tài)血壓和夜間血壓與心血管風(fēng)險的關(guān)聯(lián)甚至更密切。家庭血壓，尤其是家庭清晨血壓，與患者預(yù)后密切相關(guān)。

3.腦卒中仍是目前我國高血壓人群最主要的并發(fā)癥，冠心病事件也有明顯上升。

4.高血壓導(dǎo)致的其他并發(fā)癥包括心房顫動、心力衰竭、終末期腎?。?/span>ESRD）、癡呆等。

血壓分類與心血管危險分層

1.高血壓定義：在未使用降壓藥的情況下，診室血壓≥140/90 mmHg；或家庭血壓≥135/85 mmHg；或24h動態(tài)血壓≥130/80 mmHg，白天血壓≥135/85 mmHg，夜間血壓≥120/70 mmHg。

2.分類：根據(jù)診室血壓升高水平，將高血壓分為1級、2級和3級。

3.分層：根據(jù)血壓水平、心血管危險因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥以及糖尿病和CKD（慢性腎臟疾?。?/span>等合并癥進行心血管危險分層，分為低危、中危、高危和很高危4個層次

啟動降壓藥物治療的時機

1.啟動降壓藥物治療的時機主要取決于心血管風(fēng)險，而非僅依據(jù)血壓水平。

2.血壓水平≥160/100 mmHg的高血壓患者，應(yīng)立即啟動降壓藥物治療。

3.血壓水平140-159/90-99 mmHg的高血壓患者，心血管風(fēng)險為中危及以上者應(yīng)立即啟動降壓藥物治療。低危者可改善生活方式4-12周，如血壓仍不達標(biāo)，應(yīng)盡早啟動降壓藥物治療）。

4.血壓水平130-139/85-89 mmHg的正常高值人群，心血管風(fēng)險為高危和很高危者應(yīng)立即啟動降壓藥物治療。低危和中危者，目前沒有證據(jù)顯示可以從降壓藥物治療中獲益，此類人群應(yīng)持續(xù)進行生活方式干預(yù)。

降壓治療的目標(biāo)

1.高血壓治療的根本目標(biāo)是降低心、腦、腎與血管并發(fā)癥和死亡的總危險。

2.心血管風(fēng)險高危/很高危的高血壓患者以及有合并癥的高血壓患者，在可耐受的條件下，推薦診室血壓目標(biāo)為＜130/80 mmHg。

3.一般高血壓患者推薦診室血壓降至＜140/90 mmHg；如能耐受，應(yīng)進一步降至＜130/80 mmHg。

4.65-79歲老年人推薦診室血壓目標(biāo)＜140/90 mmHg，如能耐受，可降至＜130/80 mmHg；80歲及以上高齡老年人降壓目標(biāo)＜150/90 mmHg，如能耐受，可降至＜140/90 mmHg。

5.對高危和很高危患者采取強化干預(yù)措施；對無嚴(yán)重合并癥但已有亞臨床靶器官損害的患者采取積極干預(yù)措施逆轉(zhuǎn)靶器官損害有一定合理性；低中危的正常高值血壓人群給予降壓藥物治療無臨床獲益的證據(jù)。

 

治療性生活方式干預(yù)

1.所有高血壓患者均應(yīng)進行治療性生活方式干預(yù)。血壓正常高值的人群，也應(yīng)改善生活方式，預(yù)防高血壓的發(fā)生。

2.所有高血壓患者均應(yīng)采取各種措施，限制鈉鹽攝入量。建議鈉的攝入量＜2g/d（氯化鈉5g/d）；腎功能良好者推薦選擇低鈉富鉀替代鹽。

3.正常高值血壓者以及高血壓患者的膳食管理應(yīng)減少攝入鹽和飽和脂肪，增加攝入蛋白質(zhì)、優(yōu)質(zhì)碳水化合物、鉀及膳食纖維。

4.對于超重或肥胖的高血壓患者，建議通過綜合生活方式干預(yù)控制體重以降低血壓和心血管事件風(fēng)險。

5.建議所有吸煙者戒煙，盡量避免使用電子煙，以減少隱蔽性高血壓，降低心血管疾病和全因死亡風(fēng)險。

6.正常高值血壓以及高血壓患者均應(yīng)限制長期飲酒。

7.對于血壓控制良好的高血壓患者，推薦以有氧運動為主、抗阻運動為輔的混合訓(xùn)練，也建議同時結(jié)合呼吸訓(xùn)練與柔韌性和拉伸訓(xùn)練。

8.可以考慮通過認知行為治療、正念和冥想、瑜伽、深呼吸練習(xí)等多種方法來減輕精神壓力。

9.高血壓患者應(yīng)保持健康睡眠，改善睡眠障礙。

高血壓的藥物治療原則

1.常用的降壓藥均可作為初始治療用藥，建議根據(jù)特殊人群的類型、合并癥選擇針對性的藥物，進行個體化治療。

2.應(yīng)根據(jù)血壓水平和心血管風(fēng)險選擇初始單藥或聯(lián)合治療。

3.一般患者采用常規(guī)劑量；衰弱和高齡老年人初始治療時通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量。根據(jù)需要，可考慮逐漸增加至足劑量。

4.優(yōu)先使用長效降壓藥，以有效控制24h血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥。

5.血壓≥160/100 mmHg，高于目標(biāo)血壓20/10 mmHg的高危/很高?；颊?，或單藥治療未達標(biāo)的高血壓患者應(yīng)進行聯(lián)合降壓治療，包括自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑。

6.對血壓≥140/90 mmHg的患者，也可起始小劑量聯(lián)合治療。

相關(guān)心血管危險因素的處理

一、血糖控制

1.血糖控制目標(biāo)：糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7%；空腹血糖4.4-7.0mmol/L；餐后2h血糖或高峰值血糖＜10.0mmol/L。

2.老年、容易發(fā)生低血糖、病程長、合并癥或并發(fā)癥多、預(yù)期壽命較短的、醫(yī)療資源差、無條件監(jiān)測血糖的患者，血糖控制目標(biāo)可以適當(dāng)放寬。

3.大多數(shù)2型糖尿病患者，首選二甲雙胍。無論HbA1c（糖化血紅蛋白）是否達標(biāo)，合并ASCVD（動脈硬化學(xué)心血管疾?。?/span>或心血管風(fēng)險高危的患者，應(yīng)使用SGLT2i（鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑，是一種新型降糖藥）或GLP-1RA（胰高糖素樣肽受體激動劑，是一種新型降糖藥）；合并CKD或心力衰竭的患者，應(yīng)使用SGLT2i（（鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑）。

二、調(diào)脂治療

1.高血壓患者應(yīng)積極降壓聯(lián)合調(diào)脂治療，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是調(diào)脂治療首要靶點。

2.高血壓患者，根據(jù)ASCVD危險分層，確定LDL-C目標(biāo)值。降LDL-C藥物治療，首選他汀類藥物，對不能達標(biāo)患者，可加用膽固醇吸收抑制劑依折麥布或前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑。

3.高血壓患者，伴甘油三酯≥5.7mmol/L時，為降低胰腺炎風(fēng)險，需啟用貝特類或Omega-3多不飽和脂肪酸治療。

三、抗血小板治療

1.高血壓伴有缺血性心腦血管疾病的患者，推薦進行抗血小板治療。

2.具有ASCVD（（動脈硬化學(xué)心血管疾?。?/span>高危且合并至少1項風(fēng)險增強因素但無高出血風(fēng)險的40-70歲的患者，可考慮應(yīng)用低劑量阿司匹林進行ASCVD一級預(yù)防。

3.ASCVD風(fēng)險中低?；颊撸约澳挲g＜40歲或＞70歲的患者，不推薦采用低劑量阿司匹林進行ASCVD一級預(yù)防。

四.房顫的抗凝治療

1.具有血栓栓塞危險因素的高血壓合并房顫患者，應(yīng)進行抗凝治療。

2.非瓣膜病房顫患者優(yōu)先選擇使用非維生素K拮抗類口服抗凝藥。

五.心率控制

1.所有高血壓患者在測量血壓的同時應(yīng)測量靜息心率。

2.高血壓患者心率增快的定義為診室靜息心率＞80次/min。

3.高血壓患者心率增快時應(yīng)排查誘因和原因。

4.高血壓伴心率增快患者的藥物治療首選β受體阻滯劑（Ⅰ，C）。

改善和逆轉(zhuǎn)高血壓靶器官損害

1.在隨訪期間進行靶器官損害評估可以幫助判斷治療效果。重復(fù)進行靶器官損害評估應(yīng)成為高血壓患者隨訪的重要內(nèi)容。

2.降壓治療可以逆轉(zhuǎn)某些類型的靶器官損害，或延緩靶器官損害的進展并逆轉(zhuǎn)心血管風(fēng)險進行性增高的趨勢。

特殊人群的高血壓

一、老年高血壓

1.一般情況下，65-79歲老年人血壓≥140/90 mmHg應(yīng)開始藥物治療，≥80歲老年人收縮壓≥150 mmHg可開始藥物治療；并存衰弱等老年綜合征者啟動藥物治療的時機可適當(dāng)放寬。

2.建議65-79歲老年人降壓目標(biāo)＜140/90 mmHg，如患者可耐受，可降至＜130/80 mmHg；80歲及以上高齡老年人降壓目標(biāo)＜150/90 mmHg，如患者可耐受，可降至＜140/90 mmHg。

3.并存多種共病或老年綜合征患者降壓目標(biāo)需個體化，衰弱患者收縮壓應(yīng)不低于130 mmHg。

二、妊娠期高血壓疾?。?/span>HDP）

1.HDP（妊娠高血壓）患者，當(dāng)診室血壓≥140/90 mmHg時應(yīng)啟動降壓治療。

2.具有子癇前期高危因素的孕婦應(yīng)在妊娠12-16周開始服用小劑量阿司匹林（75-150 mg/d）預(yù)防子癇前期，直至分娩前。

3.HDP患者應(yīng)在產(chǎn)后進行心血管風(fēng)險評估和危險因素篩查。

4.降壓治療時，血壓水平不低于110/70 mmHg。

合并心腦血管疾病等臨床情況的高血壓

一、高血壓合并腦卒中

1.對于收縮壓≥200 mmHg和/或舒張壓≥110 mmHg的急性缺血性腦卒中患者，腦卒中發(fā)病后24h內(nèi)血壓降低15%可能是合理的。對于準(zhǔn)備采用溶栓及橋接血管內(nèi)取栓的患者，血壓應(yīng)控制在＜180/100 mmHg。

2.腦出血急性期患者收縮壓≥220 mmHg時，在持續(xù)血壓監(jiān)測下積極降壓是合理的。收縮壓150-219 mmHg時，若無急性降壓治療禁忌證，將收縮壓降至140 mmHg是安全的，且可能有利于改善功能結(jié)局。

3.蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期收縮壓降至＜160 mmHg，并維持平穩(wěn)是合理的。

4.腦卒中后若持續(xù)收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg病情穩(wěn)定且無禁忌證時，可恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥或開始啟動降壓治療，降壓目標(biāo)為血壓＜140/90 mmHg；如能耐受，可降至＜130/80 mmHg。

二、高血壓與認知障礙

1.降壓治療具有保護認知功能的作用，高血壓合并認知障礙患者仍應(yīng)進行降壓治療。

2.建議一般高血壓合并認知障礙患者可將血壓降至140/90 mmHg以下，如耐受，可降至＜130/80 mmHg；對于存在嚴(yán)重認知功能減退甚至癡呆患者，可將＜150/90 mmHg作為血壓初步控制目標(biāo)。

三、高血壓合并冠心病

1.推薦血壓＜140/90 mmHg作為合并冠心病的高血壓患者的降壓目標(biāo)（，強化降壓可能有更多獲益，如能耐受，可將血壓降至＜130/80 mmHg。

2.高血壓合并穩(wěn)定性冠心病患者，CCB（鈣通道阻滯劑）、RAS（腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)）抑制劑、β受體阻滯劑均有充分的證據(jù)可以應(yīng)用。

3.高血壓合并心肌梗死患者，β受體阻滯劑和RAS抑制劑在心肌梗死后長期服用可以明顯改善遠期預(yù)后，沒有禁忌證者應(yīng)早期使用。

四、高血壓合并心力衰竭

1.對于高血壓合并心力衰竭患者，推薦的降壓治療目標(biāo)為＜130/80 mmHg。

2.高血壓合并HFrEF（射血分?jǐn)?shù)減少的心衰）患者，降壓治療首先推薦ARNI（血管緊張素受體腦啡肽抑制劑）或ACEI血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（不能耐受者可以使用ARB血管緊張素受體拮抗劑）、β受體阻滯劑、MRA（醛固酮受體拮抗劑）、SGLT2i（鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運酶2抑制劑），及袢利尿劑。

3.高血壓合并HFpEF患者，降壓治療首先推薦SGLT2i、利尿劑、ARNI或ARB、MRA。

五、高血壓合并腎臟疾病

1.無蛋白尿的CKD患者，在收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg時啟動降壓藥物治療，血壓控制目標(biāo)為＜140/90 mmHg（Ⅰ，A），如耐受，可降到130/80 mmHg。

2.有蛋白尿的CKD患者，在收縮壓≥130 mmHg和/或舒張壓≥80 mmHg時啟動降壓藥物治療，血壓控制目標(biāo)為＜130/80 mmHg。

3.無論是否合并糖尿病，有蛋白尿的CKD患者初始降壓治療應(yīng)包括一種ACEI或ARB。

4.糖尿病和非糖尿病腎病的CKD患者，如果eGFR（表皮生長因子受體）≥20mL/（min·1.73m2），建議使用SGLT2i。

六、高血壓合并糖尿病

1.糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)為＜130/80 mmHg。老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者，可放寬至140/90 mmHg。合并糖尿病的孕婦，建議血壓控制目標(biāo)為≤135/85 mmHg）。

2.常用降壓藥均可用于糖尿病合并高血壓的治療；聯(lián)合使用降壓藥時，應(yīng)該以ACEI或ARB為基礎(chǔ)。

3.推薦高血壓合并糖尿病患者使用SGLT2i和GLP-1RA（胰高血糖素樣肽-1受體激動劑，是一種新型降糖藥）以降低心腎事件風(fēng)險，同時具有一定降壓作用。

七、高血壓合并肥胖

1.高血壓合并肥胖者建議將目標(biāo)血壓降至＜140/90 mmHg，可耐受者降至＜130/80 mmHg。

2.降壓藥的選擇應(yīng)以不惡化肥胖和代謝指標(biāo)為基本原則。

八、高血壓合并代謝綜合征

1.我國代謝綜合征患病率高，且顯著增加發(fā)生冠心病、腦卒中和CKD的風(fēng)險。

2.代謝綜合征治療強調(diào)綜合干預(yù)及全面達標(biāo)。

九、高血壓合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）

1.高血壓患者如果有長期吸煙史或慢性咳嗽、咳痰及活動后氣短等癥狀，應(yīng)推薦肺功能檢查以盡早發(fā)現(xiàn)和診斷COPD。

2.高血壓合并COPD時，兩者的治療均無需調(diào)整；如果病情需要，可以使用選擇性β1受體阻滯劑。

十、高血壓與免疫系統(tǒng)疾病

1.積極治療原發(fā)疾病，綜合干預(yù)并存的心血管危險因素，盡量減少導(dǎo)致血壓升高及血管損傷的原發(fā)疾病治療的藥物用量。

 

2.參照一般人群進行降壓治療，選擇合適的降壓藥。

繼發(fā)性高血壓

1.腎實質(zhì)性高血壓；

2.腎血管性高血壓及其他血管病引起的高血壓；

3.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)；

4.藥物相關(guān)性高血壓；

5.原發(fā)性醛固酮增多癥；

6.嗜鉻細胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤；

7.其他內(nèi)分泌性高血壓；

8.單基因遺傳性高血壓；

9.結(jié)締組織病(CTD)與高血壓；

10.血液疾病與高血壓。